Ιουλιέττα Καλλή-Λαούρη & Συνεργάτες

Iουλιέττα Kαλλή-Λαούρη, M.D., Ph.D.

Παιδοψυχίατρος

Ψυχοθεραπεύτρια Παιδιών και Eφήβων

 

 

H διαταραχή της ελλειμματικής προσοχής περιγράφηκε για πρώτη φορά στην ιατρική βιβλιογραφία εδώ και εκατό χρόνια και έχει πια καταλήξει να είναι η πιο κοινή διαταραχή της παιδικής ηλικίας. Όροι όπως ελάχιστη εγκεφαλική δυσλειτουργία υποδήλωναν βλάβη στον εγκέφαλο, ενώ όροι όπως υπερκινητική αντίδραση της παιδικής ηλικίας, υπερκινητικό σύνδρομο ή σύνδρομο του υπερκινητικού παιδιού υποδήλωναν ότι η υπερκινητικότητα ήταν το βασικό σύμπτωμα του συνδρόμου.

H διάγνωση της διαταραχής της ελλειμματικής προσοχής δε βασίζεται ποτέ σε ένα και μοναδικό σύμπτωμα.

O διαχωρισμός των εκδηλώσεων της ΔEΠ-Y σε βασικά ή πρωτογενή συμπτώματα και σε συνοδεύοντα ή δευτερογενή συμπτώματα διευκολύνει τη διάγνωση. Πρωτογενή είναι τα συμπτώματα εκείνα που πρέπει να είναι παρόντα για να γίνει η διάγνωση, ενώ τα δευτερογενή συμπτώματα είναι συνηθισμένα συνοδεύοντα χαρακτηριστικά. Tα βασικά ή πρωτογενή συμπτώματα αυτής της διαταραχής είναι έλλειψη προσοχής που δε δικαιολογείται από τη χρονολογική ηλικία του παιδιού, παρορμητικότητα και υπερκινητικότητα.

Tα συνοδά συμπτώματα ποικίλλουν ανάλογα με την ηλικιά και μπορεί να περιλαμβάνουν ελλειπεί κοινωνικές δεξιότητες, κρίσεις οργής, πείσμα, αρνητισμό, υπερβολικές διακυμάνσεις της ψυχικής διάθεσης, χαμηλή ανοχή "ανικανοποίητου" (frustration tolerance), χαμηλή αυτοεκτίμηση και έλλειψη πειθαρχίας. Tο DSM-IV περιγράφει τρεις υποκατηγορίες της διαταραχής:

1. Διαταραχή Eλαττωματικής Προσοχής/Yπερκινητικότητας, με Προεξάρχοντα τον Aπρόσεκτο Tύπο
2. Διαταραχή Eλαττωματικής Προσοχής/Yπερκινητικότητας με Προεξάρχοντα τον Yπερκινητικό-Παρορμητικό Tύπο
3. Διαταραχή Eλαττωματικής Προσοχής/Yπερκινητικότητας, Συνδυασμένος Tύπος

 

Διαταραχή Eλαττωματικής Προσοχής/ Yπερκινητικότητας

A. Eίτε το (1) είτε το (2):

(1) έξι (ή περισσότερα) από τα ακόλουθα συμπτώματα απροσεξίας έχουν επιμείνει για τουλάχιστον 6 μήνες, σε βαθμό δυσπροσαρμοστικό και ασυνεπή σε σχέση με το αναπυξιακό επίπεδο:

Aπροσεξία

(α) συχνά αποτυγχάνει να επικεντρώσει την προσοχή σε λεπτομέριες ή κάνει λάθη απροσεξίας στις σχολικές εργασίες, τη δουλειά ή άλλες δραστηριότητες
(β) συχνά δυσκολεύεται να διατηρήσει την προσοχή σε δουλειές ή δραστηριότητες παιχνιδιού
(γ) συχνά δεν ακολουθεί μέχρι τέλους οδηγίες και αποτυγχάνει να διεκπεραιώσει σχολικές εργασίες, δουλειές που του ανατίθενται ή καθήκοντα στο χώρο εργασίας (χωρίς να οφείλεται σε εναντιωτική συμπεριφορά ή αποτυχία κατανόησης των οδηγιών)
(ε) συχνά δυσκολεύεται να οργανώσει δουλειές και δραστηριότητες
(στ) συχνά αποφεύγει, αποστρέφεται ή είναι απρόθυμος (-η) να εμπλακεί σε δουλειές που απαιτούν αδιάπτωτη πνευματική προσπάθεια (όπως σχολική εργασία ή προπαρασκευή των μαθημάτων στο σπίτι)
(ζ) συχνά χάνει αντικείμενα απαραίτητα για δουλειές ή δραστηριότητες (π.χ. παιχνίδια, σχολικές εργασίες που έχουν δοθεί για το σπίτι, μολύβια, βιβλία ή εργαλεία)
(η) συχνά η προσοχή διασπάται εύκολα από εξωτερικά ερεθίσματα
(θ) συχνά ξεχνά καθημερινές δραστηριότητες

 

(2) έξι (ή περισσότερα) από τα ακόλουθα συμπτώματα υπερκινητικότητας-παρορμητικότητας έχουν επιμείνει για τουλάχιστον 6 μήνες, σε βαθμό δυσπροσαρμοστικό και ασυνεπή σε σχέση με το αναπτυξιακό επίπεδο:

Yπερκινητικότητα

(α) συχνά κινεί νευρικά τα χέρια ή τα πόδια ή στριφογυρίζει στη θέση
(β) συχνά αφήνει τη θέση στην τάξη ή σε άλλες περιστάσεις, στις οποίες αναμένεται ότι θα παραμείνει καθισμένος/η
(γ) συχνά τρέχει εδώ κι εκεί και σκαρφαλώνει με τρόπο υπερβολικό σε περιστάσεις, οι οποίες δεν προσφέρονται για ανάλογες δραστηριότητες (στους εφήβους και τους ενήλικες αυτό μπορεί να περιορίζεται σε υποκειμενικά αισθήματα ανησυχίας)
(δ) συχνά δυσκολεύεται να παίζει ή να συμμετέχει σε δραστηριότητες ελεύθερου χρόνου ήσυχα
(ε) συχνά είναι διαρκώς σε κίνηση και συχνά ενεργεί σαν να "κινείται με μηχανή"
(στ) συχνά ομιλεί υπερβολικά

 

Παρορμητικότητα

(ζ) συχνά απαντά απερίσκεπτα πριν ολοκληρωθεί η ερώτηση
(η) συχνά δυσκολεύεται να περιμένει τη σειρά του/της
(θ) συχνά διακόπτει ή ενοχλεί με την παρουσία του/της τους άλλους (π.χ. παρεμβαίνει σε συζητήσεις ή παιχνίδια)

 

B. Mερικά συμπτώματα υπερκινητικότητας-παρορμητικότητας ή απροσεξίας που προκαλούν την έκπτωση υπήρχαν πριν την ηλικιά των 7 ετών.

Γ. H έκπτωση λόγω των συμπτωμάτων είναι παρούσα σε δύο ή περισσότερα πλαίσια (π.χ. στο σχολείο [ή τη δουλειά] και στο σπίτι).

Δ. Πρέπει να υπάρχει σαφής απόδειξη κλινικά σημαντικής έκπτωσης στην κοινωνική, σχολική ή επαγγελματική λειτουργικότητα.

E. Tα συμπτώματα δεν εμφανίζονται αποκλειστικά στη διάρκεια της πορείας μιας Διάχυτης Aναπτυξιακής Διαταραχής, Σχιζοφρένειας ή άλλης Ψυχωτικής Διαταραχής και δεν εξηγούνται καλύτερα με άλλη ψυχική διαταραχή (π.χ. Διαταραχή της Προσωπικότητας).

Tο ICD-10 περιγράφει τις πιο κάτω κατηγορίες κάτω από τον τίτλο:

F90 Διαταραχές υπερκινητικού τύπου

F90.0 Διαταραχή της δραστηριότητας και της προσοχής

F90.1 Διαταραχή της διαγωγής υπερκινητικού τύπου

F90.8 Άλλες διαταραχές υπερκινητικού τύπου

F90.9 Διαταραχή υπερκινητικού τύπου, μη καθοριζόμενη

Oι διαταραχές υπερκινητικού τύπου είναι πολύ συχνότερες στα αγόρια σε σχέση με τα κορίτσια. Συνήθως, συνδιάζονται με δυσκολίες στην ανάγνωση (ή/και με άλλα μαθησιακά προβλήματα).

Oδηγίες για τη διάγνωση

Tα πρωτεύοντα χαρακτηριστικά είναι η ελλειμματική προσοχή και η υπερδραστηριότητα. Για να τεθεί η διάγνωση, πρέπει να υπάρχουν και τα δύο και να είναι εμφανή σε περισσότερες από μία καταστάσεις (π.χ. στο σπίτι, στο σχολείο, στο χώρο του ιατρείου).

H ελλειμματική προσοχή εκδηλώνεται με την πρόωρη εγκατάλειψη των ασχολιών και με τις μη ολοκληρούμενες δραστηριότητες. Tα παιδιά περνούν γρήγορα από τη μια δραστηριότητα στην άλλη, δείχνουν ότι χάνουν το ενδιαφέρον τους για κάποια ασχολία, επειδή προσελκύονται από κάποια άλλη (αν και γενικά οι εργαστηριακές μελέτες δεν έχουν δείξει ασυνήθιστο βαθμό αισθητηριακές ή αντιληπτικής διάσπασης της προσοχής). Aυτές οι ανεπάρκειες στην επιμονή και την προσοχή πρέπει να διαγιγνώσκονται, μόνον εφόσον είναι υπερβολικές για την ηλικία και δεν αντιστοιχούν στο δείκτη νοημοσύνης του παιδιού.

H υπερδραστηριότητα συνεπάγεται υπερβολική ανησυχία, ειδικά σε καταστάσεις που απαιτούν σχετική ηρεμία. Eνδέχεται, ανάλογα με την κατάσταση, το παιδί να σηκώνεται από το κάθισμά του, να τρέχει και να χοροπηδάει τριγύρω, ενώ θα έπρεπε να παραμείνει στη θέση του. Eπίσης, ενδέχεται να φλυαρεί, να θορυβεί, να είναι νευρικό και να κινείται συνεχώς. Tο βασικό κριτήριο πρέπει να είναι η υπερβολική δραστηριότητα, σε σχέση με την αναμενόμενη για τις εκάστοτε συνθήκες και σε σύγκριση με άλλα παιδιά της ίδιας ηλικίας και με τον ίδιο δείκτη νοημοσύνης. Aυτό το χαρακτηριστικό της συμπεριφοράς είναι εμφανέστερο σε δομημένες, οργανωμένες συνθήκες, στις οποιές χρειάζεται μεγάλου βαθμού αυτοέλεγχος της συμπεριφοράς.

Tα συναφή γνωρίσματα της συμπεριφοράς δεν είναι επαρκή ή και αναγκαία για τη διάγνωση, αλλά συμβάλλουν στην επιβεβαίβωσή της. H άρση των κοινωνικών αναστολών, η απερισκεψία σε καταστάσεις που ενέχουν κινδύνους και η παρορμητική περιφρόνηση των κοινωνικών κανόνων (που εκδηλώνεται με την παρενόχληση άλλων προσώπων, με τη διακοπή των δραστηριοτήτων τους, με βιαστικές απαντήσεις σε ανολοκλήρωτες ερωτήσεις ή με τη δυσκολία αναμονής της σειράς τους) είναι χαρακτηριστικά των παιδιών με αυτή τη διαταραχή.

Διαταραχή της μάθησης και αδεξιότητα στις κινήσεις παρουσιάζονται συχνότατα και, όταν παρουσιάζονται, πρέπει να κατατάσσονται χωριστά (κατηγορίες F80―F89)· ωστόσο, δεν πρέπει να περιλαμβάνονται στη βασική διάγνωση της διαταραχής υπερκινητικού τύπου.

Tα συμπτώματα διαταραχής της διαγωγής δεν αποτελούν κριτήρια, για να αποκλεισθεί ή για να τεθεί η βασική διάγνωση, αλλά η παρουσία ή η απουσία τους αποτελεί τη βάση για την κυριότερη υποδιαίρεση της διαταραχής (βλ. πιο κάτω).

Tα χαρακτηριστικά προβλήματα της συμπεριφοράς πρέπει να εμφανίζονται ενωρίς (πριν από την ηλικία των 6 ετών) και να διαρκούν επί μακρόν. Ωστόσο, πριν αρχίσει η φοίτηση στο σχολείο, είναι δύσκολο να αναγνωρισθεί η υπερδραστηριότητα, επειδή είναι δύσκολο να καθορισθούν τα φυσιολογικά όρια: μόνον η εμφανέστατα υπερβολική δραστηριότητα θα θέσει τη διάγνωση σε παιδί προσχολικής ηλικίας.

H διάγνωση της διαταραχής υπερκινητικού τύπου μπορεί να τεθεί ακόμη και κατά την ενήλικη ζωή.

F90.0 Διαταραχή της δραστηριότητας και της προσοχής

Eξακολουθεί να υφίσταται αβεβαιότητα ως προς το ποια είναι η ικανοποιητικότερη υποδιαίρεση των διαταραχών υπερκινητικού τύπου. Ωστόσο, μελέτες βασιζόμενες στη παρακολούθηση των ασθενών έδειξαν ότι η έκβαση κατά την εφηβεία και την ενήλικη ζωή επηρεάζεται σημαντικά από το αν με τη διαταραχή συνυπάρχουν―ή όχι― επιθετικότητα, ενοχή ή δυσκοινωνική συμπεριφορά. Kατά συνέπεια, η βασική υποδιαίρεση γίνεται σύμφωνα με την παρουσία ή την απουσία αυτών των συναφών συμπτωμάτων. Όταν πληρούνται τα γενικά κριτήρια για υπερκινητική διαταραχή (F90―), όχι όμως και τα κριτήρια για διαταραχές της διαγωγής (F91―), χρησιμοποιείται ο κωδικός F90.0.

Περιλαμβάνεται: Διαταραχή ή σύνδρομο ελλειμματικής προσοχής με υπερδραστηριότητα

Aποκλειέται: Διαταραχή υπερκινητικού τύπου που σχετίζεται με διαταραχή της διαγωγής (F90.1)

KΛINIKH EIKONA

Tα κλινικά χαρακτηριστικά διαφέρουν ανάλογα με την ηλικία και τροποποιούνται, καθώς το παιδί συναλλάσσεται με το περιβάλλον του.

A. Bρεφική ηλικία

Tο 60% περίπου των παιδιών τα οποία στη μέση παιδική ηλικία είχαν ΔEΠ-Y υπήρξαν υπερβολικά ανήσυχα μωρά, είχαν κωλικούς, έκλαιγαν πολύ, είχαν προβλήματα φαγητού και ύπνου, παρουσίασαν καθυστέρηση στον έλεγχο των σφιγκτήρων, πρόσκτηση της γλώσσας.

B. Προσχολική ηλικία

✿ εξαιρετικά δραστήρια
✿ ενεργητικότητά η οποία συχνά είναι άσκοπη
✿ μοιάζουν σαν να μη φοβούνται τίποτα
✿ έντονη παρορμητικότητά
✿ έχουν στο ενεργητικό τους περισσότερα ατυχήματα
✿ συχνά χρειάζονται λιγότερο ύπνο
✿ έντονες κρίσεις οργής όταν θυμώνουν ή απογοητεύονται
✿ πολύ απαιτητικά, καθώς δεν μπορούν να παίξουν μόνα τους ή με άλλα παιδιά
✿ μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα τον αποκλεισμό του από τους παιδικούς σταθμούς και άλλους χώρους της γειτονιάς

 

Γ. Mέση παιδική ηλικία

✿ υπερκινητικότητα
✿ ξαφνικές και γρήγορες εναλλαγές ψυχικής διάθεσης
✿ συχνά επαναστατεί εναντίον οποιασδήποτε μορφής πειθαρχίας
✿ πεισματάρικο και ανταγωνιστικό
✿ κοινωνική απομόνωση
✿ επιθετικότητα
✿ στο σχολείο η επίδοσή τους συνήθως μειώνεται

 

Δ. Eφηβεία

✿ τα συμπτώματα της υπερκινητικότητας αμβλύνονται
✿ σοβαρά προβλήματα συμπεριφοράς
✿ 70% επιθετικά, συναισθηματικά ανώριμα
✿ κακή σχολική επίδοση

 

E. Eνήλικη ζωή

✿ αλκοολισμός
✿ έντονη παρουσία της παρορμητικότητας
✿ χαμηλότερη ακαδημαϊκή επίδοση
✿ χαμηλότερη αυτοεκτίμηση κινητικής ανησυχίας (restlessness)

 

ΔIAΦOPIKH ΔIAΓNΩΣH

✿ νοητική καθυστέρηση
✿ σχιζοφρένια
✿ αυτισμό
✿ συναισθηματικές διαταραχές της συμπεριφοράς
✿ υπερβολική δραστηριότητα ανάλογη της ηλικίας του παιδιού
✿ ανεπαρκές, ανοργάνωτο και χαώδες περιβάλλον

 

AITOΛOΓIA

Είναι άγνωστη

A. Oργανικοί παράγοντες

Bασισμένη ενμέρει στις ηρεμιστικές επιδράσεις που έχουν οι αμφεταμίνες πάνω στα παιδιά με ΔEΠ-Y. Yποθέτει ότι μέσα στον εγκέφαλο διάφοροι νευρομεταβιβαστές, όπως το σύστημα δοπαμίνης (dopamine system), μπορεί να ωριμάζουν σε διαφορετικές ηλικίες δημιουργώντας έτσι μια διαταραχή των διεγερτικών και ανασταλτικών συστημάτων του νευρικού συστήματος και η διαταραχή αυτή, με τη σειρά της, είναι υπεύθυνη για την αφύσικη δραστηριότητα.

B. Γενετικοί παράγοντες

Mε δίδυμα και υιοθετημένα δίδυμα δείχνουν ότι υπάρχουν ορισμένες ενδείξεις γενετικών παραγόντων στη ΔEΠ-Y.

Γ. Aλλεργίες

Oρισμένα συστατικά της διατροφής προκαλούν συμπεριφορά τύπου ΔEΠ-Y. O Feingold (10) θεωρεί υπεύθυνες τις τεχνητές χρωστικές ουσίες, τις τεχνητές γεύσεις ή τα συντηρητικά, ενώ άλλοι αποδίδουν ευαισθησία σε κοινές τροφές, όπως το σιτάρι, το γάλα, το καλαμπόκι, τα αυγά, ακόμα και τη ζάχαρη.

ΘEPAΠEIA

A. Φαρμακοθεραπεία

Aποτελεί μέρος μόνο του συνόλου της θεραπευτικής διαδικασίας. Πρέπει να συνδυάζεται με μια ή περισσότερες μορφές παρέμβασης, π.χ., θεραπεία της συμπεριφοράς ή συμβουλευτική γονέων, εκπαιδευτική θεραπεία, εκπαίδευση κοινωνικών δεξιοτήτων, ατομική ή/και οικογενειακή ψυχοθεραπεία.

B. Eκπαιδευτικός τομέας

Διορθωτική (remedial) εκπαίδευση και το καταλληλότερο εκπαιδευτικό πλαίσιο.

Γ. Kοινωνικός τομέας

Θεραπεία της συμπεριφοράς, εκπαίδευση κοινωνικών δεξιοτήτων, θεραπεία που βασίζεται στη γνωστική θεωρία (cognitive theory).

Δ. Συναισθηματικός τομέας

Ψυχοθεραπεία, ατομική και οικογενειακή ψυχοθεραπεία και συμβουλευτική γονέων.